Castillejo Eye Institute - centro oftalmologico, cirugia laser, lasik.

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Con gusto la revisaremos y nos pondremos en contacto con usted para darle seguimiento a su solicitud.

- INFORMACION PERSONAL
*Apellido Paterno:
*Apellido Materno:
*Nombre:
Sexo:	M F
*Nacionalidad:
Número de Dependientes:
*Fecha de Nacimiento (mm/dd/aa):
*Profesión:
Estado Civil:
*Domicilio Actual (Calle y Número):
*Colonia:
Código Postal:
*Estado:
*Ciudad:
*Teléfono (con Lada):
Tipo de Vivienda:
*Tiempo de Residencia (en años y meses):

- ACTIVIDAD ECONOMICA
Tipo de Empleo:
Nombre de la Empresa donde trabaja:
Actividad de la Empresa:
Cargo/Puesto:
Antiguedad (en años y meses):
Domicilio de la Empresa (Calle y Número):
Colonia:
Código Postal:
Estado:
Ciudad:
Teléfono (con Lada):
Extensión:

- INGRESOS MENSUALES ACTUALES
Sueldo/Honorarios $
Inversiones $
Otros $
*Total Ingresos $

- PROPIEDADES/BIENES RAICES
1.-
2.-
Automóvil/Marca:		Año:
Automóvil/Marca:		Año:

- TARJETAS DE CREDITO (solo como referencia)
Tarjeta de Crédito:								Número:
Tarjeta de Crédito:								Número:
Tarjeta de Crédito:								Número:
Tarjeta de Crédito:								Número:

- REFERENCIAS PERSONALES
*Nombre Completo:		*Teléfono:
*Nombre Completo:		*Teléfono:
Nombre Completo:		Teléfono:
Nombre Completo:		Teléfono:

El Solicitante manifiesta que los datos asentados en esta solicitud son verdaderos y autoriza a LASIK EYE INSTITUTE o a su representante a verificar la autenticidad de los mismos en cualquier momento que lo juzgue necesario, así como que le autoriza a consultar en cualquier tiempo la información crediticia que del mismo conste en cualesquiera sociedades de información crediticia por lo que el Solicitante entienda la naturaleza y alcance de dicha información. LASIK EYE INSTITUTE se reserva su derecho a aceptar o rechazar la presente solicitud. Sus iniciales al calce evidencia que ha leido y acepta estos términos.

*Sus iniciales:

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